Каждый месяц почти два миллиарда человек во всем мире менструируют, и за три–семь дней из тела каждого человека выходит около шести столовых ложек менструальной крови. И все это выбрасывается. Все больше исследователей считает, что в этих использованных тампонах и прокладках скрыта ценная информация. Менструальная кровь — или effluent, как ее называют в медицинской литературе, — содержит уникальные данные о здоровье, которыми не может поделиться ни одна другая биологическая жидкость.

Помимо крови, effluent содержит слизистую оболочку матки и выделения из влагалища и шейки матки, а также стволовые клетки. Исследования показали, что в менструальной крови есть более 1 000 разных белков, 385 из которых не встречаются ни в какой другой крови. «Там есть целый набор потенциально очень важной информации о состоянии самой матки и о более широком здоровье и благополучии организма», — говорит Gemma Sharp, PhD, профессор эпидемиологии в University of Exeter в Англии и директор консорциума Menarche Menstruation Menopause and Mental Health. Sharp входит в команду исследователей, которая создает крупный биобанк менструальной жидкости в рамках более широкой программы по поиску причин и лучших методов лечения обильных менструальных кровотечений.

Стремление Sharp работать в сфере менструального здоровья во многом было связано с тем, что эта тема слишком долго оставалась без внимания в исследованиях, клинической практике и в обществе. «Мне очень хотелось понять, почему так произошло», — говорит Sharp. «Тут просто огромный клинический пробел, потому что раньше этим видом исследований не занимались». Отчасти это объясняется тем, что система здравоохранения долго строилась вокруг мужской нормы. Женщин часто исключали из клинических испытаний, проводившихся до 1993 года, когда National Institute of Health’s Revitalization Act обязал включать их в будущие исследования, финансируемые из федерального бюджета, поэтому влияние лечения, препаратов и болезней на женщин в широком смысле изучается лишь немногим более трех десятилетий. А значит, наверстывать придется еще многое.

Еще одно препятствие для исследований менструальной крови — нехватка знаний о менструации даже среди врачей. Ridhi Tariyal — соосновательница NextGen Jane, компании из Oakland, работающей в сфере женского здоровья и биотехнологий, которая собирает данные о здоровье с помощью тампонов, отправляемых по почте и пропитанных менструальной кровью. Когда она впервые предлагала свою идею врачу-онкологу мужчине, она быстро поняла, что ей придется отдельно объяснять и особенности менструации. «Онколог очень воодушевился идеей и сказал: “Хорошо, вы будете использовать тампон, который женщина вводит в начале месячных и вынимает в конце, а потом секвенируете его”, — рассказывает Tariyal. — Я помню, как сухо ответила: “Вообще-то, во время менструации используется не один тампон, мы меняем его каждые несколько часов”. А он такой: “Правда?” Это был отличный врач и умный ученый, но ни личный опыт, ни медицинское образование не дали ему никаких знаний о менструальном режиме».

Почему менструальную кровь долго не замечали

И, наконец, есть фактор отторжения. Убежденность в том, что менструальная кровь почему-то грязнее другой крови, глубоко укоренилась. «К ней всегда относились с социальной стигмой, — говорит Christine Metz, PhD, руководитель направления медицинской биохимии и профессор Feinstein Institute for Medical Research. — Мне не известно ни одной культуры, кроме коренного населения, которая принимала бы менструальную кровь. Все остальные говорят: “об этом мы не говорим”».

Каждому, кто ходил в общественный туалет с тампоном, спрятанным в рукаве, знакомо, что месячные часто окутаны стыдом. «Проклятие крови», как называет это религиозная мать Кэрри в фильме 1976 года, который недавно получил перезапуск на Amazon Prime, показывается как нечто отвратительное и греховное и в итоге, к выпускному вечеру, приводит к ярости и разрушению; это преувеличено ради максимального хоррор-эффекта, но, если честно, узнаваемо. Меньше чем через десять лет после окровавленного выпускного в Carrie слово period впервые прозвучало на телевидении в рекламе Tampax, снятой в школьной раздевалке, — его произнесла Courtney Cox, которая тогда еще не была знаменитой благодаря Monica. Позже тема просочилась в отдельные телесюжеты и фильмы, чаще всего как знак перехода от детства — так произошло с Rudy и Darlene в The Cosby Show и Roseanne, а также с Vada в My Girl, которую приходится убеждать, что она не истекает кровью до смерти, — а иногда, к сожалению, и как повод для грубых шуток, как в Superbad.

За последние годы изображения месячных сильно изменились: от периодных штанов в Broad City до метафорической красной панды в Turning Red. Средства для месячных тоже заметно эволюционировали: появились белье, чаши и средства поддержки цикла от брендов вроде The Period Company, Thinx, Looni и Cora. Изменилась и культурная оптика — еще несколько десятилетий назад идея свободного кровотечения на London marathon казалась бы немыслимой. Хотя стигма не исчезла полностью, а в мире по-прежнему огромные пробелы в менструальном просвещении и проблема бедности в отношении средств гигиены, возможно, сейчас общество как никогда готово раскрыть менструальную кровь как ключ к женскому здоровью. Metz всегда видела в ней удивительный инструмент и биологический образец, который просто полностью игнорировали. «Мы изучаем слюну, мы изучаем кал, мы изучаем мочу, — говорит она. — Менструальную кровь никто не изучает».

От криминалистики к диагностике

Сейчас о менструальной крови активно говорят две группы: ученые, стремящиеся понять состояния, которые затрагивают женщин исключительно или непропорционально часто, и fem-tech стартапы, надеющиеся коммерциализировать потенциально новый диагностический инструмент. Первым, кто наткнулся на этот потенциал, работал вовсе не в сфере женского здоровья, а в криминалистике: судебный эксперт Donald Siegel, который тогда работал в Office of the Chief Medical Examiner в New York City. Еще в 2012 году ученые в этом ведомстве пытались найти способ опровергнуть «защиту менструальной крови». «Люди утверждали, что это не кровь, а менструальная кровь на месте преступления, — говорит Tariyal. — То есть: “Кровавые пятна по всей моей квартире — не результат насильственного преступления, а просто свободное кровотечение”». Такая защита встречается чаще, чем можно подумать. Эти ранние исследования были направлены на то, чтобы отличить менструальные образцы от системной крови.

После того как Siegel и его коллеги установили различие — те самые сотни уникальных белков, — ученые начали выяснять, что еще может показать менструальная кровь. «Следующий вопрос был в том, можно ли в цельной крови с помощью обычных лабораторных тестов обнаружить что-то, что удобнее выявлять именно в менструальной крови», — говорит Tariyal. Самым ранним ответом стал hemoglobin A1C, который используют для контроля диабета. Обычно пациент с диабетом должен сдавать кровь два раза в год, а если болезнь нестабильна или активно контролируется, то четыре раза, либо через забор венозной крови, либо с помощью домашних тестов из пальца.

Qvin, компания в сфере health tech из California, основанная в 2014 году Dr. Sara Naseri и Soren Therkelsen, первой решила использовать менструальную кровь как диагностический инструмент, выпустив прокладку под названием Q-pad со съемной полоской для сбора образца, которую можно отправить по почте на анализ. Их Q-pad получила одобрение FDA в 2024 году для измерения и контроля уровня hemoglobin A1C с помощью менструальной крови, чтобы отслеживать уровень сахара у людей с диабетом или преддиабетом.

Qvin показала, что это возможно, но не обязательно решила острую проблему и не сделала процесс заметно удобнее. Сдача анализа из пальца дома, пожалуй, вызывает меньше хлопот, чем отправка в почтовый ящик собственной кровавой менструальной прокладки. Создание другого способа сбора данных о здоровье, хотя и интересно, — это не совсем захватывающая наука, говорит Tariyal. Но куда более убедительной может быть проверка HPV с помощью менструальной крови: сейчас для нее требуется очный осмотр с использованием зеркала, что многим некомфортно. Qvin теперь сместила фокус на HPV, и ее диагностические прокладки для этого заболевания уже получили одобрение Food and Drug Administration в Thailand.

Во многом нынешняя волна исследований сосредоточена на том, что менструальная кровь может рассказать о репродуктивных органах и заболеваниях, специфичных для этой области тела. «Менструальная кровь отличается тем, что она является прокси для эндометрия, самой внутренней оболочки матки, поэтому мы получаем сведения о самой матке», — говорит Irma Vlasac, исследовательница в Geisel School of Medicine at Dartmouth, добавляя, что некоторые исследования показали наличие даже иммунных клеток, специфичных для матки. «При таких состояниях, как эндометриоз и онкологические заболевания репродуктивного тракта, менструальный effluent может дать нам более точные данные, чем традиционные образцы крови».

Как менструальная кровь может изменить диагностику эндометриоза

Воспаление, которое играет значительную роль во многих гинекологических заболеваниях, стало темой всей карьеры Metz. В середине 1990-х, изучая, как клетки, выстилающие кровеносные сосуды эндометрия и миометрия, реагируют на воспаление, ей приходилось ходить в отделение родов и родоразрешения за пуповинами. Потом она подумала о менструальной крови. Поскольку у нее есть уникальные биомаркеры, например urocortin 3 — белок, участвующий во воспалении, — создание банка образцов дало команде Metz уникальный способ увидеть, что происходит в матке, и потенциально бесценный диагностический инструмент.

Для Kelly Lacob, соосновательницы и генерального директора Xella Health, чей профессиональный опыт связан с health tech и диагностикой, диагностическая ценность менструальной крови была важным фактором при создании нового проекта, который она описывает как «precision health care» и «concierge care delivery» для женщин. Иными словами, это частная телемедицинская компания, которая использует лабораторные результаты пациентов, чтобы рекомендовать схемы лечения для широкого спектра состояний — рак, сердечно-сосудистые заболевания, дефицит B12 — и жизненных этапов — попытка забеременеть, прохождение перименопаузы. Стоимость Xella составляет 499 долларов в год за стандартное членство или 949 долларов, если нужна более интенсивная поддержка при активных состояниях. Пока компания по-прежнему опирается на забор венозной крови, поэтому подписчикам нужно ходить в местную лабораторию, например Quest Diagnostics, для анализа. Но вскоре сбор данных в Xella распространится и на менструальную кровь: вместо прокладки или тампона будет использоваться метод с мазком, и это станет дополнительной опцией к традиционному забору крови. Lacob видит явные преимущества использования менструальной жидкости для изучения состояний репродуктивной системы. «Когда вы пытаетесь рассмотреть конкретную систему, чем ближе вы подходите к источнику, тем раньше увидите изменения и тем выше будут концентрации, а значит, и качество данных будет лучше», — говорит Lacob, формулируя теорию, с которой согласны исследователи в сфере менструальной науки.

Первое состояние, на которое Xella направляет свои усилия в тестировании менструальной жидкости, — это эндометриоз. Это изнуряющее заболевание, при котором часто бывают болезненные месячные, спазмы, усталость и трудности с фертильностью, и оно затрагивает более 6 миллионов женщин в США, но теста на него не существует, а диагноз часто ставят с опозданием на годы. Исследования показывают, что иногда женщины ждут диагностики десятилетиями. Сейчас единственный признанный в медицине способ диагностики эндометриоза — хирургический, через лапароскопическую процедуру. И даже она выявляет лишь 70% всех случаев, говорит Metz. Поэтому перспектива неинвазивного теста, разумеется, огромна, хотя пока нет доказательств, что этот метод будет точнее в диагностике заболевания.

Metz начала исследование ROSE (Research Outsmarts Endometriosis) вместе с Peter Gregerson, MD, генетиком и профессором молекулярной медицины, в 2013 году, создав банк менструальных образцов с целью лучше понять эндометриоз, улучшить варианты лечения и сократить время до постановки диагноза. С тех пор в ROSE приняли участие почти 4 000 человек, а менструальную кровь собирали и изучали с помощью множества подходов. Пока самым значимым результатом стало выявление в менструальной крови клеток, которые экспрессируют воспалительные биомаркеры, предсказывающие эндометриоз.

Работа также помогла понять, что для такого типа диагностики наиболее эффективным методом сбора, похоже, являются силиконовые менструальные чаши. «Сбор с помощью впитывающего средства убивает ткани и клетки и мешает нашей обработке и измерению результатов», — говорит Metz, добавляя, что поскольку им нужен примерно одна чайная ложка образца, собранная в пик кровотечения, тампон здесь тоже не подойдет. В начале этого года команда ROSE получила 850 000 долларов от National Institutes of Health — серьезное подтверждение их работы и ее потенциала.

И они далеко не единственные, кто пытается доказать, что менструальная кровь может быть диагностическим инструментом. NextGenJane разрабатывает тест на основе тампона, который можно будет делать дома; они уже завершили одно исследование, посвященное эндометриозу, и сейчас набирают участников для исследования пациентов с бесплодием. Tariyal говорит, что они также начали набирать пациентов с диагностированными аутоиммунными и воспалительными заболеваниями, такими как lupus или hidradenitis, для других текущих исследований, потому что менструация — это воспалительный процесс.

Исследователи из Endogene.bio в Hospital Clinic в Barcelona также изучают диагностические подходы к эндометриозу с использованием образцов менструальной крови; команды в Eth Zurich, известном государственном исследовательском университете в Switzerland, разработали диагностическую менструальную прокладку, которая пока проходит ранние клинические испытания, но теоретически сможет фиксировать маркеры, указывающие на рак, эндометриоз и общее воспаление; а в прошлом году в MIT был создан Fairbairn Menstruation Science Fund, который будет посвящен использованию менструальной крови для диагностики эндометриоза и других гинекологических нарушений, а также хронических системных воспалительных заболеваний, которые чаще затрагивают женщин.

Хотя эндометриоз — одна из самых частых тем для тех, кто работает с менструальной кровью и в науке, и в стартап-среде, опрошенные для этого материала исследователи предполагают, что тот же подход можно применить к миоме матки, гиперплазии эндометрия, аденомиозу, PMDD, lupus, различным видам рака и даже к фертильности. Lacob уже представляет, что их данные о менструальной жидкости смогут раскрывать важнейшую информацию об овариальной среде, давая представление не только о количестве, но и о качестве яйцеклеток — о чем в репродуктивной медицине часто забывают.

Что пока неизвестно о возможностях менструальной крови

Все это указывает на многообещающее будущее, но сейчас может происходить слишком знакомая история, когда компании, стремящиеся к инновациям, начинают продавать продукт до того, как его эффективность будет действительно подтверждена. А быстрый темп требует приемов для повышения эффективности. Например, платформа Xella работает на базе AI. Ее бот получает и анализирует данные из анализов пациента, затем выдает рекомендации — по дополнительным тестам, лекарствам и так далее, — после чего все это проверяет врач-людьми. Использование AI в таком контексте вызывает у некоторых исследователей в сфере менструальной науки опасения, потому что «AI настолько хорош, насколько хороши данные, на которых он обучается, а литературы, доступной ему по менструальной крови, не так много», — говорит Metz. По словам основательницы Xella Lacob, в бота загрузили клинические рекомендации, специфичные для женщин, опубликованные исследования и ресурсы, чтобы он мог определять, где есть диагностические пробелы. Поэтому он ищет не только лабораторные показатели вне нормы, но и более крупные закономерности, говорит Lacob, а затем сообщает о вероятных рисках и степени уверенности в них, а также предоставляет клиническую поддержку.

Почти невозможно услышать о новых бескровных диагностических тестах и не вспомнить Theranos и дорожку фальшивой науки Elizabeth Holmes, но ученые, которые годами изучают менструальную кровь, считают ее потенциал для раскрытия огромного объема информации о здоровье неоспоримым. И эндометриоз — только начало. Менструальная жидкость и плавающие в ней стволовые клетки обладают не только диагностическим потенциалом. И не только для женщин. «Менструация — это модель для понимания того, как тело естественным образом восстанавливается и реагирует на травму», — говорит Tariyal. Каждый месяц матка сбрасывает и заново формирует свою оболочку в ходе удивительного процесса бесшрамного заживления. «Этот процесс, заложенный в женской биологии, невероятно интересен тем, что позволяет наблюдать, как организм переходит от травмы к восстановлению без фиброза [избыточного накопления соединительной ткани], — говорит Tariyal. — Мы просто уделяли этому недостаточно внимания».

При этом измерять потенциал этих новых диагностических моделей нужно на фоне хорошо проверенной науки. «Мне кажется, мы движемся в правильном направлении, но я очень твердо убеждена: пока эти диагностические методы не станут действительно надежными, ничего обещать нельзя», — говорит Metz. Что значит надежными? Строгие испытания в крупных клинических исследованиях с убедительными доказательствами воспроизводимости, точности, прецизионности и устойчивости. «Инвесторы и так осторожничают, и если что-то провалится, это действительно навредит всей сфере женского здоровья», — говорит она. Хотя пионеры fem-tech могут успешно вывести разговор о менструальной крови в более широкий мейнстрим, новые инструменты и технологии, связанные с уходом за здоровьем, не должны обгонять научные исследования, необходимые для их проверки. Преимущество платформ fem-tech, по словам Sharp, в том, сколько людей они могут охватить. В клинических исследованиях гораздо больше строгости, но часто намного меньше участников. «Если нам удастся объединить эти два качества и получить и строгость, и масштаб, тогда, как мне кажется, инновации посыплются очень быстро», — прогнозирует она. Metz остается очень оптимистичной: «Рынок достаточно велик, чтобы вместить несколько диагностических подходов, если они точны и воспроизводимы».

А чтобы получить такие точные и воспроизводимые данные, нужны деньги. Сократить пробел в знаниях можно только, если заняться и пробелом в финансировании исследований. В 2020 году лишь 5% глобального финансирования R&D было направлено на женское здоровье; из этой суммы только 1% ушел на заболевания, специфичные для женщин, включая менопаузу, эндометриоз, контрацепцию и материнское здоровье, причем четверть этого 1% была зарезервирована исключительно для фертильности. Очевидно, что исследовательский разрыв огромен. Направлять деньги нужно не только в fem-tech, но и в исследования таких ученых, как Metz, Sharp и команды в MIT и Dartmouth, — это единственный способ гарантировать, что менструальная кровь больше не будет пропадать впустую. Как говорит Vlasac: «В ней скрыт огромный нереализованный потенциал».

Читайте также о женском здоровье и wellness:

  • The Shaky Promise of Putting Estrogen on Your Face
  • “I Felt Misled”: Are Women Getting the Full Truth About Egg Freezing?
  • Extreme Thinness Is the Opposite of “Longevity”